Déclaration de sinistre

  1. 1. Identité

  2. Nom(*)
    Verplicht in te vullen
  3. Prénom(*)
    Verplicht in te vullen
  4. Adresse complète
    Invalid Input
  5. Email(*)
    Verplicht in te vullen
  6. Tél / GSM(*)
    Verplicht in te vullen

  7. 2. Détails du sinistre ou de l'accident

  8. Concerne assurance
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  9. Numéro(s) de police
    Invalid Input
  10. Date sinistre
    Invalid Input
    (format jj/mm/aaaa)
  11. Heure
    Invalid Input
    (format hh:mm, p.ex 13:25)
  12. Lieu du sinistre / accident
    Invalid Input
  13. Que s'est-il passé exactement ?
    Invalid Input
  14. Description et étendue des dommages
    Invalid Input
  15. Identité partie adverse
    Invalid Input
    (eventuellement)
  16. N° de procès-verbal
    Invalid Input
    (obligatoire en cas de vol)
  17. Question ou information supplémentaire
    Invalid Input
  18. Combien font six + trois ?(*)
    Invalid Input
  20. (*)
    Obligatoire