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Demande d'offre assurance voiture
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  10. Caractéristiques du véhicule

  11. Type de véhicule
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  12. Marque
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  13. Puissance en cc/KW
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    KW pour les voitures, cc pour les motos et cyclomoteurs.
  14. Date de première mise en circulation
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    Format= jj/mm/aaaa
  15. Valeur (TVAC)
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  16. Information sur le(s) conducteur(s)

  17. Nom
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  18. Prénom
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  19. Sexe
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  20. Date de naissance
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  21. Etat civil
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  22. Code postal domicile
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  23. Profession
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  24. Véhicule à usage professionnel ?
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  25. Degré bonus malus
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  26. Nombre d'accidents récents (5 ans)
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  27. Date dernier accident
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  28. Plus jeune conducteur
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    Au cas où il y a d'autres conducteurs de moins de 25 ans, renseignez ici la date de naissance du plus jeune entre eux.
  29. Garanties souhaitées

  30. Faites votre choix







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  31. (*)
    Obligatoire
  32. Recopiez le code anti-spam(*)
    Recopiez le code anti-spam
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  33.